概述 胃的外形与挂着的弯辣椒相似(弯向右侧),上端是胃的入口称为贲门,下右端为胃的出口称为幽门,上部称胃底、中部称胃体、下部称胃窦,右侧较短称为胃小弯,左侧较长称为胃大弯,向腹壁的一面称为胃前壁,向后背的一面称为胃后壁。胃壁从内到外(或称从浅到深)由胃粘膜层(主要为粘膜上皮细胞)、粘膜下层、肌层、浆膜下层和浆膜层组成。 胃的主要功能:(1)储存、研磨、搅拌、并向小肠内排入食物;(2)分泌胃酸、各种消化酶等部分消化食物;(3)产生促进红细胞成熟的内因子(缺乏后易出现贫血)。 胃的邻近结构包括:贲门上的食管、幽门下的十二指肠、胃中下部后下方的胰腺、胃中下部下方的横结肠、胃小弯/幽门/贲门右上方的肝、胃后壁后方的后腹壁、胃上中部左后侧的脾脏、胃底上方的膈肌和肝左叶、胃前方的腹壁、胃底体交界后方的肾上腺/肾、胃体大弯前下方的小肠。 恶性肿瘤胃癌起源于胃壁最表层的粘膜上皮细胞,可发生于胃的各个部位(胃窦幽门区最多、胃底贲门区次之、胃体部略少),可侵犯胃壁的不同深度和广度。癌灶局限在粘膜内或粘膜下层的称为早期胃癌,侵犯肌层以深或有转移到胃以外区域者称为进展期胃癌。肉眼或胃镜观察胃癌有多种形态,如表浅型、肿块型、溃疡型、浸润型、溃疡癌(为慢性胃溃疡癌变)。显微镜放大观察癌细胞有多种类型(组织学分类),如腺癌(占约90%,包括乳头状腺癌、管状腺癌、粘液腺癌、印戒细胞癌)、腺鳞癌、鳞状细胞癌、未分化癌、类癌。更细微的癌细胞内部的分子结构也有很多差异,因此,虽都称为胃癌,即使肉眼和显微镜下所见类型是相同的,但个性仍有很大差异,目前并不知晓究竟有多少个性独特的胃癌。 全球每年新发胃癌100余万,中国占42%,死亡约80万,中国占35%,是胃癌发病率和死亡率最高的国家之一,发病率和死亡率均是世界平均水平两倍多。资料显示[1]:2007年,在我国前10位癌症中,(1)胃癌发病率为第二位(城市男性为第二位、城市女性为第四位,农村男性女性皆为第一位),死亡率为第三位(城市男性女性皆为第三位,农村男性女性皆为第一位);(2)发病率和死亡率的男女之比均为2比1;(3)农村的发病率是城市的1.6倍、农村的死亡率是城市的1.9倍;(4)死亡/发病比率(相当于患病后的病死风险)为第八位。胃癌的发病率随着年龄的增加而显著升高,发病的高峰年龄在50岁~80岁,但已逐年呈现年轻化趋势,胃癌中19~35岁患者的比例40年来已从1.7%升至当前的3.3%。 我国胃癌高发区为:与饮食习惯有关的山东、辽宁、福建、甘肃、青海、宁夏、吉林、江苏、上海等地;与地质水质有关的如祁连山内流河系的河西走廊、黄河上游、长江下游、闽江口、木兰溪下游及太行山南段等地。 目前国人死因1/4是癌症,癌症死因的1/4是胃癌,在消化系统恶性肿瘤死亡病例中,约半数死于胃癌。胃癌疗效与病期早晚和诊治方法及手段密切相关,早期胃癌经足够的治疗后90 %以上患者能生存5年以上或治愈,而很晚期胃癌患者,治疗后5年生存率不足5 %。因此,早发现是改善疗效、提高生存率的关键。可惜我国胃癌患者在确诊时为早期者仅占10%以下,日本约60%,差距相当大;主要因为日本坚持定期胃镜检查,我国患者多因不适就诊,而胃癌患者大多数到了中晚期才有症状。 因此,对胃癌高危人群定期胃镜等检查,是发现早期胃癌的有效手段。所谓高危人群,就是指患胃癌的风险较高危的人群,他们的胃癌发病率比普通人群高几倍,甚至近10倍。高危人群 目前比较肯定的胃癌高危风险是:1、患有癌前病变:癌前病变是指有癌变倾向的良性疾病,如:(1)慢性萎缩性胃炎,癌变率可达10%;(2)慢性胃溃疡,癌变率低于3%;(3)胃息肉,直径>2cm,多发且基底较宽者癌变率高;(4)胃部分切除者,残胃癌变率可达0.3%-10%;(5)其他癌前病变,如巨大胃粘膜肥厚症,疣状胃炎等;(6)胃镜活检病理类型: ①异形增生,也称不典型增生,由慢性炎症引起,轻度到中度不典型增生往往可逆,少数情况会恶变,如发展到重度不典型增生则可认为是癌前病变甚至被认为是早期癌;②胃间变则癌变机会多;③大肠型肠化生与胃癌发生关系密切。2、饮食习惯不良:如饮食不规律、吃饭快(不能细嚼慢咽致胃不得不更多研磨混合而易致胃损伤)、喜高盐/过烫食品(易致粘膜损伤),喜食致癌物质亚硝酸盐含量高的腌制、熏制、干海货、隔夜菜,喜食烧烤的红肉、少食新鲜蔬菜等、常食霉变食物(可导致胃液中出现杂色曲霉、黄曲霉、镰刀菌等霉菌感染,产生致癌的杂色曲霉毒素、黄曲霉毒素)。3、长期酗酒及吸烟:酒精可使粘膜细胞发生改变而致癌变。吸烟也是胃癌很强的危险因素,青少年时期开始吸烟者危险性最大。4、有胃癌或食管癌家族史:患者家属胃癌发病率比正常人群高2~3倍。5、长期心理状态不佳:如压抑、忧愁、思念、孤独、抑郁、憎恨、厌恶、自卑、自责、罪恶感、人际关系紧张、精神崩溃、生闷气等,胃癌危险性明显升高。有研究称A型者的胃癌发病率要比其他血型的人高20%,其原因是否与A型人执着地追求和现实的无法实现产生的纠结有关尚不知。6、某些特殊职业:长期暴露于硫酸尘雾、铅、石棉、除草剂者及金属行业工人,胃癌风险明显升高。7、地质、水质含有害物质:地质为火山岩、高泥炭、有深大断层的地区,水中 Ca/SO4 比值小,而镍、硒和钴含量高。火山岩中含有较高含量的3,4苯并芘,泥炭中有机氮等亚硝胺前体含量较高,易损伤胃粘膜。高浓度硒和钴也可引起胃粘膜损害,镍可促进3,4苯并芘的致癌作用。8、幽门螺旋杆菌(Hp)感染:有研究称约半数胃癌与幽门螺杆菌感染有关。国人约60%感染该菌,但仅0.03%的人群患胃癌。发病机制 正常胃粘膜上皮细胞是由原始新生细胞(干细胞)不断分裂生长分化而来,何时生长何时死亡都是受机体某种程序控制的,不会疯狂失控生长。干细胞都有各种原癌基因和抑癌基因,绝大多数情况下原癌基因的特性不表达出来,不会形成致癌物质,因此也就不能发育成胃癌细胞。 有胃癌家族史者原癌基因可能更容易表达出来,这就是遗传的因素。胃癌属于多基因决定的显性遗传。北欧学者通过对瑞典、芬兰、丹麦的44778对双胞胎调查研究发现,癌症患者的子女患同种癌症的危险性要增加,特别是胃癌。同卵双生子,如果一个人发生胃癌,另一个发生率比异卵双生者高9.9倍。遗传基因的异常包括抑癌基因的变异或丢失、原癌基因的激活。 除了遗传等内在因素外,还有很多外在的致癌因素,如上述高危人群面临的各种非遗传性的高风险因素,也可直接诱发或长期破坏胃粘膜屏障使促癌物质更易诱发干细胞原癌基因表达或基因突变而产生致癌物,使新生不成熟的原始细胞不能分化成具有正常功能的胃粘膜上皮细胞,而是变成各种分化程度不良的非正常细胞。 Hp生存主要依附于胃窦部和胃体部粘膜上(也是胃癌高发部位),少见于贲门粘膜上。Hp感染的量与胃炎严重程度、活动性和胃上皮损伤及其程度呈明显正相关,Hp粘附较多的部位,上皮细胞易变性。慢性胃炎患者HP的检出率很高(50%~80%),而正常胃粘膜很少检出Hp(0~6%),慢性活动性胃炎者更高(达90%以上)。抗Hp治疗致Hp清除后胃粘膜组织的炎症明显改善,而感染复发者炎症又出现。自身免疫性胃炎、淋巴细胞性胃炎及术后胆汁反流性胃炎,Hp的检出率很低。上述证据均提示Hp至少是慢性胃炎的重要原因之一,萎缩性胃炎往往是长期Hp感染的后果之一(尤其是胃窦部)。 Hp在胃粘膜细胞粘附后,产生多种酶及代谢产物,如尿毒酶及其产物氨、过氧化物歧化酶、蛋白溶解酶、磷脂酶A2 和C等;也可激发免疫反应、使胃泌素分泌增加导致高胃酸状态等。这些均可损伤胃粘膜,而被损伤的胃粘膜更容易遭受胃酸、胃蛋白酶的进一步破坏,诱发慢性炎性病变、使各种致癌因子更容易直接作用于胃粘膜的上皮细胞。同时,上述多种化学物质还可引起细胞骨架的重排和细胞信号传导途径的改变、直接促进细胞分裂、增加细胞基因突变的机会。在Hp产生的诸多的致病因子中,以尿素酶有重要作用,可水解尿素释放出氨(NH3),氨可以直接损伤胃粘膜,但却保护Hp在胃粘膜的生存,Hp本身在其产生的“氨云”包绕之中免受胃酸、胃蛋白酶的侵袭而得以生存。Hp的种株很多,患者只有感染了毒力很强、致癌机会较高的菌株,才有可能患胃癌,当然很可能还与患者自身的遗传因素有关。 若机体的免疫监控功能正常,往往可以清除少量的异常细胞,但当长期心里状态不佳引起内分泌系统异常及免疫功能长期低下、或异常细胞由于某种未知原因逃逸了机体的免疫监控,则异常细胞最终发展成机体无法控制其生长与死亡的胃癌细胞,完成癌变过程。 癌变过程很漫长,可达数十年,常为慢性浅表性胃炎→萎缩性胃炎→肠上皮化生→异型增生(不典型增生) →胃癌这样一个缓慢过程。一旦癌细胞形成且能对抗机体免疫监控后则会爆发性失控生长成肉眼可见的胃癌病灶,根据患者不同年龄及生长代谢速度,这个过程可能需要半年到数年。局部癌灶不断生长,就会占据正常胃细胞的空间导致胃正常功能减弱,甚至直接侵润性生长到邻近组织和器官上继续生长破坏邻近器官。不断流经癌灶内部的淋巴液和血液会将癌细胞通过淋巴管及血管带到机体各个部位的淋巴结(位于淋巴管上,淋巴液最终会汇入血液)或全身各组织器官导致癌细胞广泛转移。局部癌灶生长突破胃浆膜后散落到腹腔内,种植在腹腔各部位。随着体内各处癌细胞疯狂无控制地生长、不断抢夺了正常细胞的营养物质,最终使正常组织器官因营养极度不良而功能衰竭,导致胃癌患者死亡。症状1.早期胃癌: 70%以上毫无症状,有症状者一般不典型,上腹轻度不适是最常见的初发症状,与消化不良或胃炎相似。2.进展期胃癌: 既往无胃病史,但近期出现原因不明的上腹不适或疼痛或背痛;或既往有胃溃疡病史,近期上腹痛或背痛频率加快、程度加重。 上腹部饱胀感常为老年人进展期胃癌最早症状,有时伴有嗳气、返酸、呕吐。若癌灶位于贲门,可感到进食不通畅;若癌灶位于幽门,出现梗阻时,病人可呕吐出腐败的隔夜食物。 食欲减退,消瘦乏力:据统计约50%的老年患者有明显食欲减退、日益消瘦、乏力,有40%-60%的患者因消瘦而就医。 消化道出血:呕血(10%)、黑便(35%)及持续大便潜血阳性(出血少,肉眼看无血但化验可发现)。胃体癌大便潜血阳性率占87.6%,贲门癌潜血阳性占64.4%。3. 终末期胃癌死亡前症状(1)常伴极度消瘦、贫血、乏力、食欲不振、精神萎糜等恶液质症状。(2)多有明显上腹或背部持续疼痛:癌灶溃烂、侵犯神经或骨膜引起疼痛。(3)可能大量呕血、黑便、胃穿孔、胃梗阻致恶心呕吐或吞咽困难或上腹饱胀加剧。(4)腹部包块或左锁骨上可触及较多较大的质硬不活动的融合成团的转移淋巴结。(5)有癌细胞转移的淋巴结增大融合压迫大血管致肢体水肿、心包积液;胸腹腔转移致胸腹水,难以消除的过多腹水致腹彭隆胀满。(6)肝内转移或肝门(肝脉管出入口处)转移淋巴结肿大融合成团或该处脉管内有癌栓堵塞引起黄疸、肝肿大。(7)常因免疫力差及肠道通透性增高引起肠道微生物移位入血致频繁发热、或胸水压迫肺部引起引流不畅导致肺部感染、或严重时致感染性休克。(8)因广泛转移累及多脏器、正常组织被破坏丧生功能、大量癌细胞生长抢夺营养资源使正常组织器官面临难以逆转的恶性营养不良最终至多脏器功能衰竭而死亡。诊断1、体格检查:可能有左锁骨上淋巴结肿大(是进入血液全身播散的最后守卫淋巴结)、上腹包块(晚期才有)、直肠指检发现盆腔底部有肿块(癌细胞脱落至盆腔生长)。2、实验室检查:早期血检多正常,中、晚期可有不同程度的贫血、粪便潜血试验阳性(早期胃癌约20%,中、晚期可达80%)。目前尚无对于胃癌诊断特异性较强的肿瘤标记物,CEA、CA50、CA72-4、CA19-9、CA242等多个标记物的连续监测对于胃癌的诊疗和预后判断有一定价值。3、影像学检查:(1)上消化道X线钡餐造影:有助于判断病灶范围。但早期病变仍需结合胃镜证实;进展期胃癌主要X线征象有龛影、充盈缺损、粘膜皱襞改变、蠕动异常及梗阻性改变。(2)增强型CT(电脑断层扫描设备)可以清晰显示胃癌累及胃壁的范围、与周围组织的关系、有无较大的腹腔盆腔转移。(3)MRI(磁共振显像)在判断癌灶范围方面可提供另一种信息,CT造影剂过敏者或其他影像学检查怀疑转移者可使用此检查,MRI有助于判断较大的腹膜转移状态,可酌情使用。(4)PET-CT扫描(正电子发射断层扫描设备与电脑断层扫描设备合二为一的设备)对判断是否是胃癌约有80%以上的准确性(但印戒细胞癌和粘液腺癌准确性仅约50%),并可了解全身有无转移灶,没有痛苦,但费用昂贵。 术前显影的胃癌术后可靠此方便地追踪有无胃癌复发或转移。(5)胃镜或腹腔镜超声:①可测量癌灶范围及初步评估淋巴结转移情况,有助于术前临床分期,以便选择疗法及判断疗效。②胃镜病理活检(取活组织进行病理检验)明确为胃癌者,可作胃镜超声检查确定其是否为早期或进展期,因单纯胃镜检查有时难以区分胃癌的早晚期。③胃镜发现可疑胃癌但病理活检未取到癌组织而不能确诊,可用超声内镜判断以避免病人反复胃镜检查活检。④术前各种影像检查怀疑淋巴结广泛增大者或怀疑侵犯重要脏器可能不能切除者,若条件许可,可行腹腔镜超声检查了解是否癌灶与脏器间有界限以便切除、淋巴结是否转移融合到无法切除的程度、哪些淋巴结有可能转移。4、内窥镜检查:①胃镜检查,可发现早期胃癌,鉴别良恶性溃疡,确定胃癌的类型和病灶范围。发现胃溃疡或萎缩性胃炎,要病理活检评估其细胞异型增生程度,重度异型增生(不典型增生)者需要按早期癌对待。②腹腔镜检查,有条件的医院可通过此检查达到类似剖腹探查的效果,可细致了解癌灶与周围情况,尤其是可发现腹膜有无广泛粟粒状种植转移的癌灶,这是其它检查难以发现的。一旦有此种情况,则手术疗效很差,若患者高龄且身体很差,则可考虑放弃手术而试用其它疗法。鉴别诊断(1)胃良性溃疡:与早期胃癌较难鉴别,一般靠胃镜下活检鉴别。(2)胃息肉:往往有蒂,胃镜若见表面光滑常为良性,若较大且表面有坏死也可能癌变,需活检鉴别。(3)胃原发性恶性淋巴瘤:占胃恶性肿瘤0.5%~8%,多见于青壮年,好发胃窦部,临床表现与胃癌相似,约30%~50%的该病患者呈持续性或间歇性发热,钡餐检查可见弥漫胃粘膜皱襞不规则增厚,有不规则地图形多发性溃疡,溃疡边缘粘膜形成大皱襞,单个或多发的圆形充盈缺损,呈“鹅卵石样”改变。胃镜见到巨大的胃粘膜皱襞,单个或多发息肉样结节,表面溃疡或糜烂时应首先考虑为胃淋巴瘤,活检多能鉴别。(4)胃间质瘤:占胃恶性肿瘤0.25%~3%,多见于老年人,好发胃底、体部,呈半球形或球形,表面粘膜经常正常,但也可因缺血出现大溃疡。无溃疡时往往活检阴性(即未见瘤细胞),超声内镜可协助鉴别。分期系统 胃癌治疗的目标是将体内癌细胞全部消灭。胃癌在体内可能存在的位置为:胃、胃附近淋巴结、邻近器官、腹膜腔、远处淋巴结、血液、远隔器官。手术只能清除胃、胃附近淋巴结、邻近器官、有时包括部分腹膜的癌灶,但远处淋巴结、全身血液、远隔器官只能通过化疗、放疗等其它疗法治疗。 由于各种疗法都有局限性、优缺点、不同的费用、风险及痛苦,在选择各种治疗方法前,应当明确癌细胞究竟在哪些位置、病期早晚程度是否适合某种疗法。癌细胞所处位置决定了病期的早晚,因此,既能了解癌细胞位置、又能判断病期早晚的分期系统对疗法选择及预测生存期尤为重要。目前的主要分期系统是通过描述胃癌细胞在体内的位置和范围来进行病程早晚分期的。主要通过描述原发胃癌病灶的侵犯深度(即进展程度)(T分期,即以英文肿瘤Tumor的首字母T标示)、癌细胞转移到淋巴结的情况(N分期,即以英文淋巴结的结字Node的首字母N标示)、远处转移情况(M分期,即以英文转移Metastases的首字母M标示)(包括远处淋巴结转移、远隔脏器转移和血液转移);再根据T、N、M的不同分期的组合与疗效、生存期等预后的相关性来综合确定总分期(0~Ⅰ~Ⅳ期),所以有的系统也称为TNM分期系统,分期越高,则病情越晚、生存期越短。 自1962年胃癌高发国日本推出第1版《胃癌处理规约》、1966年UICC(国际抗癌联盟)发布胃癌TNM分期系统以后,国际上研发了各种胃癌的分期系统。但多年来,各分期系统的T、N、M分期标准不同,使很多医师在选择治疗方案时产生困惑。经过持续的东西方交流和国际合作研究、尤其是近十年来更多高证据级别的临床循证医学研究结论的发表、胃癌分子生物学信息和行为的进一步了解、免疫学的进展、各种新型化疗药物和肿瘤分子靶向治疗药物的研发与应用、放疗技术的改进与应用,2010年后,国际上临床医师(尤其是亚洲、欧洲和北美)应用最多的胃癌二大分期系统,即AJCC(美国癌症联合会)和 UICC联合推出的第7版胃癌分期手册和JGCA (日本胃癌协会) 推出的第14版《胃癌处理规约》的T、N、M分期及TNM分期标准终于实现了统一,T、N、M分期及TNM分期如下(AJCC 还提出了组织学G分级):T分期 Tx 原发癌灶无法评估 T0 无原发癌灶的证据 Tis 原位癌:胃粘膜上皮内癌灶,未侵及粘膜固有层 T1 癌灶侵犯胃粘膜固有层、粘膜肌层或粘膜下层 T1a 癌灶侵犯固有层或粘膜肌层 T1b 癌灶侵犯粘膜下层 T2 癌灶侵犯固有肌层 T3 癌灶穿透浆膜下结缔组织,而尚未侵犯脏层腹膜或邻近结构 T4 癌灶侵犯浆膜(脏层腹膜)或邻近结构 T4a 癌灶侵犯浆膜(脏层腹膜) T4b 癌灶侵犯邻近结构N分期 Nx 区域淋巴结无法评估 N0 区域淋巴结无癌转移 N1 区域淋巴结1-2枚有癌转移 N2 区域淋巴结3-6枚有癌转移 N3 区域淋巴结7枚或以上有癌转移 N3a 区域淋巴结7-15枚有癌转移 N3b 以上区域淋巴结16或以上枚有癌转移M分期 M0 区域淋巴结以外无远处转移 M1 区域淋巴结以外有远处转移G分级(也与疗效和预后有关) Gx 分级无法评估 G1 高分化 G2 中分化 G3 低分化 G4 未分化 旧版的AJCC/UICC的TNM分期系统与JGCA分期系统最明显的区别在于N分期的标准。AJCC/UICC以有转移的淋巴结数目为N分期的标准,对生存期判断更准确。而JGCA强调有转移的淋巴结的解剖位置作为N分期的标准。 由于有转移的淋巴结的解剖位置或数量在术前均难以确定、只能在术后病理检测中准确获知,实际上准确的分期只能在术后才能确定。也就是说不论哪种分期系统,实际上在术后才能更好判断生存期及其它各种术后疗法可能存在的潜在益处。近十年来的较多高级别证据的临床研究更支持有转移的淋巴结数目比位置更能准确地预测术后生存期及术后放化疗可能存在的潜在益处。所以日本在2010年后,N分期也改为按数目分了。 但日本多年来按解剖位置进行N分期的努力,使外科医师对其所标示的胃癌在淋巴转移途径上先后转移的各组淋巴结的解剖位置非常熟悉,从而也导致了淋巴结清扫水平的大大提高,同时研究出了各种期别胃癌的最佳淋巴结清扫范围。因此,两大分期系统在历史上对胃癌患者的贡献同等重要。所以,2010年以后,AJCC/UICC也建议各期胃癌的淋巴结清扫范围可参考日本JGCA标准。 虽然术后由病理科医师检测手术标本得到的分期很准确,称为病理TNM分期(pathological TNM分期,简称pTNM分期),但无法指导术前综合治疗方案的选择;因此就出现了一种不完善的术前粗略分期方法,即还是根据各大分期系统的T、N、M分期标准,只不过T和M分期比较准确(可通过术前各种检查来较准确评估),而N分期只能很粗略猜测,故称为临床TNM分期(Clinical TNM分期,简称cTNM分期)。治疗 手术是胃癌主要和传统的治疗手段,主要包括胃部癌灶的切除、及尽可能清扫干净胃癌最可能转移到的淋巴结。 胃手术切缘分3类:R0切除:胃切缘显微镜下未见癌细胞;R1切除:胃切缘显微镜下见癌细胞;R2切除:胃切缘肉眼见癌灶。 淋巴结清扫范围分为:D0清扫,即清扫范围不包括所有JGCA的14版《胃癌处理规约》中所列的第1站淋巴结;D1清扫,即清扫所有第1站淋巴结;D2清扫:即清扫所有第1、2站淋巴结;D3清扫:即清扫所有第1、2、3站淋巴结。有时由于各种原因可能会出现比D0、D1、D2、D3范围大一点或小一点的情况,以D0+、D1+/-、D2+/-、D3+/-来表示。为了能够按最新标准进行pTNM分期,应至少清扫及检测16个淋巴结。 随着分期系统发展及多学科疗法进展,手术仍然不可替代,但已成为综合治疗的一部分。目前国际上根据cTNM和pTNM分期建议术前术后对疗法进行综合选择,达到最佳疗效。一、胃癌综合治疗方案的选择依据1. 根据术前检查化验结果,评估cTNM分期(实际多仅为cTM分期)。2. 根据术前分期情况和患者身体状况,进行多学科评估,可耐受手术者:(1) T1aM0者: EMR(胃镜下粘膜层切除)、或ESD(胃镜下粘膜及粘膜下层切除)、LWR(腹腔镜下楔型切除术)和IGMR(腹腔镜下胃内黏膜切除术)或手术R0切除D0或D1清扫。(2)T1bM0者:R0切除D2清扫。(3)T2及以上,M0者:R0切除D2清扫(或可+术前新辅助化放疗)。(4)M1者若局部可切除,为改善生活质量及减轻癌负荷,可行姑息手术,R2~0切除D0~D2清扫。(5)M1者若局部无法切除,行胃肠短路手术缓解或以备胃梗阻、空肠造口留置肠内营养管供肠内营养输入或备用于胃排空障碍或梗阻后。(6)若术前通过胃镜活检发现癌细胞分子水平的药物治疗特异靶点,T2及以上者可考虑术前新辅助化放疗+药物靶向治疗。3. 根据术后pTNM分期决定术后治疗方案:(1)T1aM0, R1切除者:按(4)处理。(2)T1a/1b N0M0,R0切除者:临床观察,随访。为了应对可能存在的阴性淋巴结中的微转移(目前常规病理检测不能测出),也可考虑预防性应用S-1(有国产的替吉奥制剂)或卡培他滨单药口服以提高治愈率。R1切除者按(4)处理。(3)T2N0M0,R0切除者:临床观察或部分患者给予化放疗,可考虑S-1或卡培他滨单药口服。R1切除者按(4)处理。(4)T3/4,或任何T,但N1~3M0,R0~2切除者:氟尿嘧啶类(5-Fu或卡培他滨)为基础的化疗,或同时+放疗,可考虑疗效较好的多药联合化疗方案:XELOX、ECF、XP、SO、SP等。(5)若术后病理检测发现癌细胞分子水平的药物治疗特异靶点,T2及以上者可考虑术后辅助化放疗+药物靶向治疗。(6)若术前化放疗或+药物靶向治疗被术前影像学或术后病理检测证实较为有效,则术后应继续该方案,否则换方案。(7)R0切除D2清扫者术后放疗是否可增加生存期方面的获益尚需进行更多国人的研究。二、手术治疗 手术方式依术前、术中对癌灶部位、大小、侵润范围、可切除性、淋巴结可能转移范围、有否大量腹水、有否远处转移、病理类型、血液中各种癌抗原的增多程度等综合考虑。术前分期是主要参考,但N分期术前很难明确,故T、M分期及病理类型成主要依据。 根治性手术是胃癌手术治疗的主要方式。所谓根治术只是指以根治为目的的手术,即试图清除体内所有癌细胞,但并不保证能彻底根治,否则术后都应该治愈了。实际上,进展期胃癌手术治愈率仍很低。 根治术为了试图切净癌灶(R0切除),还需切除癌灶周围一定的正常胃壁,根据胃的解剖结构和血液供应情况,若癌灶位于胃窦部附近则需要切除胃远端2/3或3/4,称为远端胃大部或远端胃次全切除术;若癌灶位于胃底或贲门附近则需要切除胃近端2/3或3/4,称为近端胃大部切除术;若癌灶位于胃体或底体部则需要行全胃切除术。 有远处转移者,若局部癌灶尚可切除,可行姑息性切除(无法根治但可改善生活质量或降低癌负荷)解决梗阻、预防大出血或穿孔、改善生活质量并预防自然生存期因出血穿孔导致的缩短、减少体内癌细胞以提高其它辅助疗法带来生存期略延长的可能性;若局部癌灶无法切除,可行胃肠短路手术解决梗阻或行空肠造口置放营养管。 根治术在保证生命安全及最少化术后可能的并发症的前提下,还应尽可能使术后各种生理功能的损伤达到最小。存在重要脏器功能明显缺陷、严重低蛋白血症、极度贫血、极度营养不良、严重感染等情况而无法耐受手术者,当在纠正后手术,若不能纠正则应放弃手术而试行其它疗法;因为这些情况下手术死亡率和各种术后并发症率很高。 1、原发癌灶的切除(1)T1a者:EMR、ESD、LWR、IGMR、开腹或腹腔镜行癌灶局部或部分胃壁切除,D0清扫(即不清扫淋巴结)。也可经胃镜高频电凝或圈套切除、微波治疗、激光治疗。早期胃癌边界不好辨别,术中应行冰冻切片快速病理检查或适当扩大切除范围。【专家意见】Shimada等报道T1a者淋巴转移率为2.3%,基本为第1站淋巴结转移。胃粘膜层不含淋巴管,不应出现淋巴转移。但研究发现T1a有淋巴结转移者癌灶常有溃疡或溃疡疤痕;可能溃疡、炎症、疤痕愈合过程中,粘膜下的淋巴管生长入粘膜癌灶中,使粘膜内癌出现淋巴转移。 故内镜下粘膜切除术 (EMR) 应仅适用于分化好的无溃疡或疤痕形成的粘膜内癌,直径一般不超过3cm,否则也应行D1 清扫,但可行保留幽门的胃部分切除术以提高生活质量。(2)T1b~T4a者:切缘距病灶至少3cm;对浸润性生长的胃癌,切缘距病灶应超5cm 以保证R0切除。邻近食道及十二指肠的胃癌,应当尽量完整切除病灶,必要时行术中冰冻切片快速病理检查,以保证切缘无癌残留。(3)T4b可切除且M0者,胃部除了按照T1b~T4a者切除外,还要根据其所可能直接侵犯到的邻近脏器行多脏器联合切除。(4)T4b可切除但M1者,为改善生活质量及减轻癌负荷,可行姑息手术,R2~0切除D0~D2清扫。但不应太勉强,因即使切除原发灶也难以延长生存期,故此时手术目的主要是改善生活质量,若切除难度太大且导致并发症的风险明显上升,则不如不切除原发灶或不清扫淋巴结。(5)因包绕重要脉管、胰体而无法切除的T4b者,即使M0,也不应强行切除,因为术中风险及术后并发症风险都高。(6)癌灶范围超过胃的两个分区、皮革袋样胃、贲门癌累及胃体或有远隔部位淋巴结转移者(如有幽门上淋巴结转移)、幽门癌有贲门旁淋巴结转移均应行全胃切除。2、淋巴结的清扫(1)根据癌灶位于胃的不同部位,参考日本《胃癌处理规约》所列相应的第1、2、3站淋巴结的各组淋巴结所在位置(如下图),结合cTNM分期,选择D0~D3清扫。(2)分化不良、有溃疡或疤痕形成,或直径>3cm的T1a者,应行D1 清扫。Shimada等报道T1b者淋巴结转移率为19.8%,为第1、2站淋巴结转移,故T1b以晚者,至少应行D2 清扫。(3)可能有第3站淋巴结转移的M0者,可行D3或D3-清扫,但由于术中风险大、术后易并发症多、死亡率高,只应由少数经验丰富外科医师实施。(4)胃上部癌出现脾门淋巴结转移的比例偏高,但该处血管错综复杂且包在脂肪团内,很难清扫干净、很易损伤脾血管,一旦脾血管损伤,往往需要切除脾脏;而脾门与胰尾往往紧密相连,该处也常有淋巴结,胰体尾处的脾血管也有易出现转移的淋巴结紧密附着,故以往若怀疑脾门及胰尾淋巴结转移,一般行脾脏及胰尾切除术。但这种术式易出现胰液渗漏入脾窝、积聚时间长后易感染,脾血管切断后也易形成血栓,均可导致长达甚至一月以上的“脾热”(长时间高热),故现在并不推荐。研究发现,脾门淋巴结转移者脾切除组术后5 年生存率高于未切脾组;但无转移者预防性脾切除组的5年生存率低于保脾组;表明对侵犯脾、脾门和胰的病例、以及胃上1/3 大弯侧癌灶,由于较高的胰体尾及脾门淋巴结转移率,脾及胰尾的切除指征可适当放宽。但也有研究发现胃癌病人的脾仍具有抗肿瘤细胞毒活性,因此若未直接侵犯脾脏的话,还是应尽可能保脾。国内保胰的胰体尾淋巴结清扫已在较多地方开展,保脾的脾门淋巴结清扫也在少数经验丰富的医师手下展开。 【专家意见】 很多证据表明清扫的淋巴结越多生存期越长。因有研究显示常规病理检测为阴性的淋巴结10-30%有微转移,数年后才明显增大,导致5年、10年生存率下降。 最值得仔细研读的是2005年美国临床肿瘤学杂志(Jounal of Clinical Oncology)发表的一篇很具震撼力的大型研究论文[2],探讨了清扫的淋巴结总数与生存期的关系。该研究选择了术后放化疗未普及的1973-1999年26年间美国权威数据库“监测、流行病学、最终结果数据库(SEER数据库)” 3263777患者中65560位胃癌患者,按照AJCC第5版TNM分期手册(T1/2同第7版,T3相当于第7版的T4b;N1为1-6枚,相当于第7版的N1/2),选定N0/1者共3814人,N0者1863人、N1者1951人。N0者分为T1/2N0组953人和T3N0组910人,N1者分为T1/2N1组373人和T3N1组1578人。(1-89枚)。 男性62%,确诊年龄中位数为71岁(18-100岁)。原发癌症部位:全胃(12%)、上部(27%)、中部(29%)、下部(32%)。癌灶大小中位数4.3cm。病理分级:分化良好者7%、分化中等者32%、分化差者58%、未分化者3%。 4个不同分期组的淋巴结清扫枚数如下:40枚以上者占1-2%、30-39枚者占2-3%、20-29枚者占8-11%、15-19枚者占9-13%、10-14枚者占17-22%、5-9枚者占28-37%(比例高低与T无关)、1-4枚者占19-33%(T3低、T1/2高)。T1/2/3N0者清扫的淋巴结中位数为8枚、T1/2N1者10枚、T3N1者9枚。每多检测5枚淋巴结,就可发现一枚淋巴结有转移。 5年生存率(清扫10枚以上与10枚以下):T1/2N0者73%与61%(提高20%)、T1/2N1者52%与33%(提高58%)、T3N0者53%与33%(提高61%)、T3N1者27%与14%(提高93%)。10年生存率(清扫10枚以上与10枚以下):T1/2N0者55%与40%(提高38%)、T1/2N1者42%与17%(提高147%)、T3N0者35%与14%(提高136%)、T3N1者17%与7%(提高143%)。意味着T、N分期越高则清扫10枚以上淋巴结获得的生存期受益越大,且10年生存期受益大于5年生存期受益。 各组只清扫1枚淋巴结的5年生存率为56% (T1/2N0组)、35% (T1/2N1组)、29% (T3N0组)、13% (T3N1组)。在此基础上,40枚以下,每多清扫10枚,5年生存率分别提高了7.6% (T1/2N0组),5.7% (T1/2N1组),10.9% (T3N0组),6.9% (T3N1组)。即每多清扫10枚,总平均5年生存率约提高8%。40枚以上也进一步明显提高生存率,但不如40枚以下那么显著。总之,受检淋巴结数越多,生存率获益越多。 本研究结论:T1-3N0-1(相当于第7版AJCC的T1-4aN0-2)生存率与清扫淋巴结枚数高度线性相关,数据支持扩大淋巴结清扫术。近来,日本学界[3]也赞同本研究的结论了。D2清扫、结合清扫下的淋巴结总数更能反映手术的根治程度和质量。 若是技术条件许可,在胃体或胃窦癌的D2清扫中,清扫第12a、12b、12v组(即肝十二指肠韧带的脉络化)及13组淋巴结,对预防或延迟晚期患者复发后引起的黄疸有较大作用,如此可延长生存期或改善生活质量。3、邻近脏器切除 原发癌灶的切除基本都要切除与胃相连的部分十二指肠或/及部分食管。但T4b者,癌灶常直接侵犯到胰腺、横结肠、肝、脾、膈肌、腹壁、肾上腺等邻近器官。若要切净原发灶,则应切除所侵犯的器官或部分器官。横结肠或脾脏及胰腺体尾部切除不会造成太多并发症或不良影响,肝脏多只需部分切除,也不会有太多不良影响。但若侵犯胰头/胰颈或大血管时,则强行切除的弊端往往大于益处,不主张切除。若胃底贲门区或胃体区大弯侧的Ⅲb期,或癌灶直接浸润脾脏或脾门淋巴结明确有转移且技术有限不能保脾清扫淋巴结则才应行脾切除术。将胃或大部胃与所侵犯的邻近脏器或部分一并切除的手术称联合脏器切除。4、消化道重建 不论胃部切除多少,必须重新建立被手术破坏了的消化道的连续性。但重建后,不少患者出现酸性胃液或碱性胆汁或肠液返流入残胃或食管导致炎症,患者感到“烧心”或咽部“烧灼不适”感;或全胃切除者每次进食较少、每日进食次数多,不方便。所以各种重建方法都试图改善这两方面的不适、也试图想使食物像正常人那样经过十二指肠。(1)传统方式:食管-胃吻合、胃-十二指肠毕-Ⅰ式吻合、胃-空肠毕-Ⅱ式吻合、食管-空肠袢式吻合等。(2)为减少返流的重建,理论上有道理,实际不完美,仍有返流发生,如:胃-空肠Roux-en-Y吻合、食管-空肠Roux-en-Y吻合等。(3)为增加食物容量的重建,理论上有道理,实际不完美,进食量和每日进食次数差别不太大,如:各种空肠代胃的食管空肠吻合,食管-空肠“8”字袢式吻合、“P”型空肠代胃的食管-空肠Roux-en-Y吻合等。(4)为使食物经过十二指肠的重建:“P”型空肠间置代胃、结肠间置代胃等。5、远隔癌灶切除 一般来说,远隔脏器转移意味着已全身转移,切除之并不能延长生存期,但下列两种情况还是应积极切除远隔癌灶:(1)女性患者的胃印戒细胞癌有时通过某种目前尚不清楚的转移机制转移到卵巢,但其它远隔脏器或腹腔内并不一定有转移,这时若原发灶可切除,则切除卵巢后生存期与T、N分期相同但无卵巢转移者的生存期并无太大差别,若不切除,则生存期明显缩短。(2)肠管上有数量不多但较大的转移癌灶易致近期肠梗阻者,术中应逐个切除;若术中未切除,术后出现梗阻、同时预期生存期尚有3个月以上者,也应再次手术切除。否则很快肠梗阻后、只能静脉营养维持生命、生活质量明显下降、生存期也会缩短。6、残存癌、复发癌、残胃癌的切除(1)残存癌:若术后病理显示为R1切除,而N分期不高,且M0,预计R0切除生存期会较长, 仍应尽快再手术R0切除;若患者难以耐受或不愿再手术则应放疗+化疗尝试,若无效,仍应尽可能手术。(2)复发癌:若首次手术为D0-D1淋巴清扫,N1-2,M0,预计可切除者,仍可稍积极手术; 但若首次手术为D2清扫,且N3,则再手术难度大、不易切净,且此时估计已有全身转移,手术并不能延长生存期,故意义不大。若仅有肝脏表浅部位单个或数个较小的转移,若手术难度和风险不大,也可考虑切除。(3)残胃癌:远端胃大部切除术后,由于有慢性胆汁或肠液返流性胃炎,反复刺激使残胃发生新癌的可能性明显增大。一旦发现,则需行残胃切除及淋巴结清扫(具体只能根据术中探查结果、结合首次手术淋巴清扫范围决定本次手术的淋巴结清扫范围)。7、支持性手术(1)短路手术:①原发灶无法切除、伴幽门梗阻或即将梗阻者,若胃中部尚有正常胃壁,则可行胃和小肠间吻合的短路手术以缓解或以备幽门梗阻。②若贲门梗阻或即将梗阻,可行空肠食管短路术,因常需开胸才能完成,故仅生存期较长者可考虑。(2)空肠造口:①晚期胃癌短路术后,往往胃内容物并不通过短路的吻合口进入肠管,因胃壁内的神经已被癌细胞破坏而使胃排空功能缺失,因此短路术时最好行空肠造口留置肠内营养管备用。 ②贲门梗阻或即将梗阻,也可行空肠造口留置营养管。(3)内窥镜辅助经皮造口:在尚未梗阻前,上部胃癌可行PEG(内窥镜辅助经皮胃造口)置放胃内营养管,中下部胃癌可行PEGJ(内窥镜辅助经皮经胃空肠造口)置放空肠内营养管。此2种营养管均从腹壁引出,患者痛苦较小。8、腹膜癌灶及腹腔脱落癌细胞处理(1)若原发灶可切除、除腹膜部分区域有多发散在粟粒状癌灶外未发现远处转移灶,则考虑可以切除该区域腹膜。(2)若原发灶可切除、全腹膜布满粟粒状癌灶,即使未发现远处转移灶,也无必要切除全腹膜。 可腹腔置多根引流管,术中术后以热蒸馏水加化疗药行热化疗,当保持在43-45℃,每次半小时;监测体温不超40℃,可行头、颈、腋下物理降温。热化疗结束后可腹腔留置生理盐水加化疗药浸泡较长时间。(3)T4者,腹腔内常有从癌灶上脱落下的癌细胞,故若原发灶可切且未发现远处转移,则即使无腹膜转移,也应在关腹前常规行热蒸馏水加化疗药浸泡半小时,有研究显示此操作可使80-90%的脱落癌细胞被烫死(正常细胞可耐受50℃,而癌细胞遇43℃就会死亡)、胀死(因低渗透压的蒸馏水会不断渗入)、化疗杀死。术中难以区别T3、T4者,按T4处理。9、微创手术 目前,各期别进展期胃癌患者都有接受人工腹腔镜或机器人腹腔镜微创手术(因腹壁切口小而得名)的。大多数外科医师的开腹手术清扫淋巴结的技术要明显高于手工腹腔镜和机器人腹腔镜(也是由人操作但灵活性和准确性比手工腹腔镜显著提高)微创手术(因腹壁切口小而得名)。即使技术娴熟,腹腔镜技术对腹腔干、脾动脉、胆总管、门静脉及胰头后等处淋巴清扫仍非常艰难。手工腹腔镜技术最好应用于T1患者,T2者最好借由机器人操作,少数技术娴熟的医师可逐渐增加T3、T4a者腹腔镜手术的经验。【专家意见】 胃癌是否选择微创手术应综合考虑分期、患者要求、患者财力、设备条件和医师能力慎重考虑。胃癌微创手术给患者带来的好处主要是切口小、术后3天内疼痛程度轻、恢复生活自理早3天,但这些微弱的好处与生存期延长来说是不具可比性的,故若微创手术不能达到开腹手术的根治程度及生存期,则对患者来说就不见得是福音了,不应本末倒置。10、术后常见并发症 手术是一种不得已的创伤性或破坏性治疗手段,即使有了消化道的重建,但已不是原来正常的结构和活动了,因此术后经常会出现由于非生理性的变化带来的各种不适,有时会非常难受,最常见的是:(1)吻合口出血:麻醉时血压低缝合时不出血,术后血压恢复或升高时则可能出血,常可通过输血保守治疗控制,控制不了则再手术止血。(2)吻合口漏/瘘:虽然吻合口是由缝线或钛钉吻合的,但能否融为一体还是靠胃肠自身生长;由于各种原因吻合口未能愈合而出现漏洞,称为吻合口漏;若漏口长期不愈合,与消化道其它部位联通则形成内瘘,与表皮联通则形成外瘘。多数只能再次手术置放引流管或通过CT引导置放引流管待其慢慢愈合;实在不能愈合者,当在3-6个月后待炎症水肿消退后手术修补或切除吻再合。(3)反流性食管炎:胃液、胆汁或肠液返流导致食管炎,有“烧心”感,若是胃液返流,可应用制酸药抑制胃酸的分泌,但若是全胃切除后出现的胆汁或肠液返流导致的食管炎,则没有效药物治疗,有时只能返流时喝点醋略缓解一点。部分患者术后较长时间后,消化道功能逐渐适应新的结构,返流消失;但有的长期严重返流的患者可能只能试行其它吻合模式重建消化道以观察能否改善。(4)吻合口被酸性胃液或碱性肠液浸泡引起炎症或溃疡致疼痛。(5)输入袢综合征:食物进入吻合口的空肠近端,由于是被封闭的盲端,进入的食物难以排出而在内发酵产生上腹不适。(6)空肠造口处不全梗阻:由于空肠造口处被缝于腹壁上,有时易成锐角,导致食糜、肠液或气体难以通过致近端肠管膨胀而疼痛,多可通过保守治疗缓解。(7)倾倒综合征:因无幽门控制,食物团会不受控地进入肠管,导致一过性胰岛素分泌增加降低血糖,出现头晕、易跌倒;常发生于快速食入过多过甜食品。三、化学治疗 化学治疗(化疗)是指运用化学药物治疗疾病的方法,旨在杀伤扩散到全身的癌细胞。化疗目的:(1)使癌灶消失,治愈癌症;(2)若不能治愈,则控制癌灶进展;(3)若不能治愈或控制进展,则缓解症状。 化疗药可口服、静脉/动脉注射、胸/腹腔注射等。 化疗药不能识别癌细胞,只非特异地杀伤增殖迅速的细胞。因此,骨髓细胞、消化道粘膜、毛发等增殖较快的正常细胞也可被杀伤,引起骨髓抑制(白细胞、红细胞、血小板下降致感染、贫血、瘀血或出血)、恶心呕吐(通常发生在化疗后几小时,持续时间不长;持续几天的严重恶心呕吐并不常见)、腹泻、全身毛发脱落等副作用。贫血时,人体组织得不到足够的氧,疲劳、头昏眼花、脸色苍白、身体发冷,甚至呼吸急促。白细胞很低时抵抗感染的能力会降低,常易致口腔、皮肤、肺、泌尿系统、生殖系统、直肠感染。不过目前升高白细胞的药效果很好。 许多副作用在化疗停止后消失,但是有些副作用会数月或数年后才会消失,甚至有时对心脏、肺、肾脏或生殖器官可能造成永久性损害。过度通过提高药物剂量、多药联合用药、反复用药等单纯追求消灭癌细胞的措施,常常在癌灶没有摧毁前,机体正常的增殖活跃的细胞已被摧毁,甚至导致患者死亡。故当充分考虑患者的耐受程度和化疗的毒副作用。 多药联合化疗常比单药疗效好,且可降低人体对某种特定药物产生耐药性的可能。三药方案适用于体力状况好的晚期胃癌患者,常用者包括:ECF及其衍生方案(EOX、ECX、EOF),DCF及其改良方案等。也可用两药方案包括:5-FU/LV+顺铂(FP)、卡培他滨+顺铂、替吉奥+顺铂 、卡培他滨+奥沙利铂(XELOX)、FOLFOX 、卡培他滨+紫杉醇、FOLFIRI等。对体力状态差、高龄患者,可采用口服氟尿嘧啶类药物(S-1或卡培他滨等)或紫杉类药物单药化疗。较早期的患者可单口服氟尿嘧啶类药物。 术后辅助化疗:是指根治性切除术后为防止可能存在的微小残留癌灶造成的复发而进行的化疗。美、欧、日多个高证据级别研究证明根治术联合术后化疗比单纯根治术更能延长生存期。一般在术后3-4周开始,联合化疗多在6个月内完成(一般3-6个周期),单药化疗不宜超过1年。 术前新辅助化疗 :新辅助化疗是术前给予1-3个疗程左右化疗,休息3周左右再手术。这使手术时癌细胞活力低,不易播散;可避免体内潜伏的继发灶,在原发灶切除后1~7天内由于体内癌细胞总量减少而加速生长;可避免体内残留的癌细胞在手术后因免疫抑制而容易转移;也可使不能切除的胃癌降期、癌灶缩小到可切除;也可为术后化疗提供是否敏感、需否换药的信息。 腹腔内化疗 :癌灶若累及浆膜,癌细胞就可能脱落到腹腔内,引起腹腔种植;也有可能术中操作时癌细胞脱落。腹腔内化疗可减少或控制腹腔内复发或进展,应术中或术后早开始,因粘连尚未形成,药物易达到腹腔内所有部位。 动脉灌注化疗:局部癌灶药物浓度明显提高,全身循环药物浓度明显降低,副作用明显减少。围手术期化疗日趋普及,方案选择渐趋集中,数十年来,种类繁多的上百个化疗药中,二种传统化疗药氟尿嘧啶类和铂类及其衍生物一直主导了胃癌的化疗,目前最有效的XELOX双药方案也是如此。但仍无预测哪些患者对哪些方案疗效更佳的方法。胃癌化疗有效率约30%,生存期延长1-4个月。2008年发表的荟萃分析(即对各种研究结果进行综合分析)报道[4]:23个研究共4919患者(术后化疗2441 人,单纯手术2478人),术后化疗与单纯手术相比可使3年生存率略提高(从53.4%提高至60.6%)。日本报道: D2清扫术后S-1(国产有替吉奥)化疗一年,3年生存率从单纯手术的70.1%提高到80.1%。有研究显示S1+顺铂比单用S1延寿2个月。韩国研究提示:老年不能耐受双化疗药者S1和卡培他滨有效率和生存率相似。 也有报道:局部进展期胃癌围手术期化疗比单纯手术5年存活率高15%,但IIIb期以晚者术后S1单药化疗一年未能延长生存期。 大多研究仍表明:对复发转移的晚期胃癌,各种化疗方案的疾病无进展生存期5个月左右、总生存期10个月左右,疗效无明显突破。三、靶向治疗 利用癌细胞特有而正常细胞没有的分子结构作为药物作用靶点进行治疗,称为靶向治疗,可减轻正常细胞损害、针对性损伤癌细胞。目前胃癌靶向治疗药物种类及作用均有限,具有这些药物作用靶点的患者仅约20-30%。与化疗药联合应用可使5年生存率提高5-10%左右。 目前靶向治疗药物主要有表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂(如抗HER-2的单克隆抗体)、细胞周期抑制剂、细胞凋亡促进剂、基质金属蛋白酶抑制剂、血管生成抑制剂等。 曲妥珠单抗是目前疗效较肯定的抗HER-2的单抗。Her-2 在不同部位和类型的胃癌中阳性率不同:弥漫性的癌比较低(6%),肠型的可达30%,近端也偏高。强阳性者(+++ 或 ++),曲妥珠单抗联合卡培他滨+顺铂,可延长寿命4个月,不是强阳性者,联合用药也比单纯化疗延长2个月寿命。四、放射治疗 用放射线,如放射性同位素产生的α、β、γ射线和各类x射线、电子线、中子束、质子束及其它粒子束杀伤癌组织的手段,称为放射性治疗(放疗)。虽然放射线更易损伤癌细胞,但也损伤正常细胞,造成局部或全身放射反应。胃癌放疗急性反应(治疗后不久就产生)有食欲不振、恶心、呕吐、乏力、体重减轻、粘膜损伤、骨髓抑制、白细胞减少、胃酸等各种消化酶分泌受抑制、皮肤发红起皱干燥稍黑等,大部分都不严重;晚期(或长期)并发症可能需几个月或几年才逐步显现出来,但通常是永久性的,包括脊髓、肝脏、肾及胃的放射性损伤、少数病人甚至可能发生胃穿孔,但随放疗设备和技术进步,损伤范围和程度在缩小。与化疗不同的是,放疗只会影响癌灶及其周围部位,不会影响全身。 现有技术主要包括体外的常规放疗、三维适形放疗、调强放疗、图像引导放疗等。三维适形放疗或调强放疗等先进技术可更好地保护周围正常组织,提高放疗耐受性。 由于胃腺癌对放射线敏感性低,单独放疗效果不佳,在胃癌治疗中是辅助性的。放疗分术前、术中、术后放疗和姑息性放疗(即在不能延长生命的情况下减轻梗阻或疼痛)等四种。术前放疗(或放化疗)主要针对预计不可手术切除的局部晚期或进展期胃癌;术中关腹前可在可疑部位留置体内放射性粒子;术后放疗(或放化疗)主要针对T3-4或N+(淋巴结阳性)的胃癌或R1/R2切除者;姑息性放疗针对局部区域复发和/或远处转移、骨转移引起疼痛者。 据报道术前放疗可使手术切除率提高2%左右,使中晚期胃癌5年生存率提高1%~2.5%。 国外有研究认为术前或术后化疗加放疗比单独化疗能使5年生存率再略提高。在欧美,有III期临床试验结果指出放疗对于胃食管交界部癌有效。 胃癌放疗在国内研究和应用较少,主要原因是国内越趋围手术期化疗加R0切除和D2清扫,这种情况下放疗增加生存率获益的研究太少,缺乏说服力。五、中医治疗 无法切除或复发的胃癌,若放化疗无效,可行中药治疗。虽不能缩小癌灶,有些患者可有生活质量改善,少量报道显示生存期不比化疗差。但目前国际上并不认可中药疗效,有认为这只表明晚期患者化疗或中药疗效都很差,基本是自然生存期。故中药治疗的生存期是否比无治疗的患者自然生存期长、或不差于化疗所延长的生存期、或可加强化疗药疗效,尚需更多高级别临床研究。六、支持治疗 旨在预防、减轻患者痛苦,改善生活质量,有时生存期有些延长。包括镇痛、纠正贫血、改善食欲、改善营养状态、缓解梗阻、控制腹水、心理治疗等。对晚期无法切除的胃癌梗阻患者行内窥镜下放置自扩性金属支架风险和痛苦均小。放射科医师通过经皮经肝胆道引流(PTCD)或在胆总管被肿大淋巴结压迫而狭窄梗阻处置放支架,可缓解黄疸而避免生存期的缩短。大出血时,可请放射科医师试行血管栓塞止血。七、综合治疗 由于各种疗法均有局限性,为进一步提高III、IV期胃癌尚不理想的5年生存率,临床医师一直在进行各种疗法综合应用,并一直在观察哪些综合治疗对哪些患者疗效最好,已取得不少进展,但还远远不理想。术前须知术前了解手术程序,有助于消除紧张、恐惧心情。为保障手术成功及术后顺利恢复,术前需行各种必需的化验检查。当进食高热量、高蛋白、富含维生素、易消化、无刺激的食物。戒烟、戒酒。术前注意休息和睡眠,术前一晚若难以入睡,可口服安眠药。手术日晨,配合护士留置胃管、尿管等。无梗阻者,术前6小时禁食,术前2小时禁水,给胃足够时间将胃内容物排空入肠,以防止麻醉时胃内容物返流入肺致吸入性肺炎;胃内较多食物积存也将影响手术的顺利进行。幽门梗阻者,术前数天就当置入胃管反复冲洗胃。手术一般在全身麻醉下进行,麻醉诱导时,患者渐渐感到头晕,很快便像睡着了一样失去记忆和知觉。麻醉生效后,医师才开始手术,手术结束醒来后短期内仍不能记忆,当记忆恢复时基本已回到病床上。所以对患者来说,无论手术时间有多长,都会感觉胃癌手术就像一眨眼那么快就结束了。术后复查 当通过监测症状、体征和辅助检查进行定期随访,目的是监测复发或治疗相关不良反应、评估改善营养状态等。随访应当包括血液学、影像学、胃镜等检查项目。随访频率为术后3年内每3-6月1次,3-5年每6月1次,5年后每年1次。胃镜检查每年1次。 复查就诊时,应带齐术前胃镜报告、手术记录、术后病理报告和化放疗方案复印件,若在手术医院复查,则院方都会提供原件。此外应将自己保存的所有x 线上消化道钡餐造影,CT片,B超检查报告单等一起携带。饮食与注意事项一、术后饮食 需结合对饮食耐受情况及胃肠容量酌情调整进食量及种类、进食间隔和次数。术后初期一般采用特殊途径供给营养,如静脉营养或肠内营养。术后3-4天排气、胃肠功能恢复后,可渐进食,通常应循以下原则:1、少食多餐:因术后接纳食物的空间明显缩小,每餐食量也不能多,只能少食多餐才能满足机体对营养的需求,以每天8~10餐开始为宜,术后1月左右逐渐改为5-6餐,3-6个月后逐渐改为3-4餐。因各人情况不同,没有绝对标准,主要根据食后是否不适来决定每次进餐量和间隔时间。主食与配菜应选稀、软且易于消化的食物。由于患者短期内并不习惯小胃或无胃的状态,往往容易按术前习惯吃喝导致胀满难受、胃排空障碍、甚至吻合口开裂,所以千万不可暴饮暴食。2、多食蛋白质丰富食物:术后初期应按照无渣清流食、少渣流食、半流食、软食、普食顺序进食。流质饮食以米汤、蛋汤、菜汤、藕粉、肠内营养制剂、奶、蛋白粉为宜。半流食应选高蛋白、高热量、高维生素、低脂肪、新鲜易消化食物;动物性蛋白最好来源是鱼类,也可食蛋羹、酸奶;植物性蛋白以豆腐为佳。进普食后,应多食蔬菜、水果。3、少食甜食和脂肪:应避免摄入大量过甜食物引起不适。脂肪供能不超总能量35%,少食畜肉脂肪,应食易消化吸收的脂肪,如植物油、奶油、蛋黄等。4、食物禁忌:(1)忌食冰冷、过烫食物;(2)忌辛辣刺激性强的调味品;(3)忌饮烈酒、浓茶等刺激性饮料;(4)避免过于粗糙食物,如油炸食物。5、预防贫血:胃癌次全切除尤其全胃切除后,易发生缺铁性贫血,因此可适当食用瘦肉、鱼、虾、动物血、动物肝以及大枣、绿叶菜、芝麻酱等富含蛋白质与铁质的食品。6、细嚼慢咽:术后胃研磨功能减弱,对于较粗糙不易消化的食物,应细嚼慢咽。二、放化疗期间饮食 增强营养可使癌细胞生长,活跃生长的癌细胞更易被放化疗损伤,因此放化疗期间应该增加营养摄入,宜补充高蛋白质食品。若食欲不振、恶心呕吐,可(1)增加开胃食品,如山楂、萝卜、香草、陈皮等,(2)少食多餐(化疗前可不吃),(3)冷食,(4)更换食谱,改变烹调方法,(5)食物要比较熟烂便于消化吸收,(6)多吃维生素含量高的生拌凉菜和水果。实在难以进食者应给予肠内营养或静脉营养支持。三、注意事项1、生活调理:应环境良好、生活规律、劳逸结合,忌疲劳(易致免疫力下降、生存期缩短)。2、心理调理:(1)早期者治愈率很高,不必紧张悲观。晚期者也不要太悲观烦恼,因不但改不了事实,且只能让免疫功能进一步低下,不利延长生存期。若抱着“比上不足比下有余”、“多活一天就多赚一天”的心情,做一些热爱的事情(旅游或是各种体力消耗不大睡眠影响不多的事)、吃一些能让心情舒畅的美食等,就可能使心情变好或至少阵发性变好,这都能使专杀癌细胞的淋巴细胞等免疫力增强,这是最天然的生物疗法。(3)在饮食上不必过多忌口(尤其生存期不长者),只要无不适,想吃就吃;过多忌口会加重精神负担、免疫功能会受抑。预后 1981年全国胃癌协作组总结9602例作了各种手术治疗的胃3、5年生存率分别为32.6%及20.8%。 近年来随诊疗水平进步,Ⅰ、Ⅱ期生存率较大提高。各期术后5年生存率大致如下:Ⅰ期(或T1)约90%;Ⅱ期(或T2)约70%;Ⅲ期(或T3)约30%;Ⅳ期(或T4)约10%。韩国2011年报道:N0、N1、N2、N3a、和N3b,5年生存率分别为89.7%、73.6%、54.9%、23.1%和5.4%。60岁以上术后效果较好,30岁以下预后很差。远端预后较好,近端及广泛者预后差。大于4cm者预后差。弥漫的比局限的差,低分化的比高分化的差。 进展期胃癌若术前腹腔冲洗液中发现癌细胞、或腹腔镜发现腹膜广泛粟粒状转移灶,则术后生存期较短。若有大量腹水,或全身广泛转移,则生存期多仅为3-6个月。预防 首先,预防胃癌发生,减少或消除高危人群所面临的各种致癌因素,降低发病率。 其次,早发现、早治疗。应注意身体不适变化,定期胃镜检查,一旦发现早期胃癌,尽早手术,可延长生存期、增加治愈率。 第三,在治疗胃癌时,要尽可能采取各种综合治疗方法预防复发和转移。【专家观点】 胃癌治疗前需明确如何使患者及家属最受益?这是医学的最终目的。但目前在很多疗效不甚明朗的情况下,医师追求的目标和患者及家属追求的目标还有差异。 医师追求诊疗手段和疗效的任何一小点进步和创新,而对患者及家属因此承受的身心痛苦、奔波劳累及高昂费用可能体会不深。 患者及家属应追求延长寿命、改善生活质量,在经济、时间和精力上可承受;若达不到,则最好的效果是放弃治疗,免得花钱买罪受。 目前,在延长生存期方面,各种疗法与手术比起来只能算锦上添一小花;化疗效果虽不佳,疗效也算排第二位;因此当重点关注这两种疗法。(一)胃癌的手术治疗1、根治性切除术: 癌灶较容易切除,但周围可能有癌转移的淋巴结是导致术后复发、影响生存期的主因。故重点当扩大清扫可能已有转移或有微转移的淋巴结范围。 只有第一次手术可最有效地清除大量淋巴结、副损伤少。由于很多淋巴结都沿着大血管分布,彻底清扫淋巴结的难度大、风险高,不同医师的“根治性清扫”程度实际相差很大,术后复发率、复发早晚、生存期、生活质量相差也很大,故首次手术当争取有经验的医师清扫。 手术质量高低,有水平、责任心和耐心强的病理科医师是判官。一般可看病理报告是否有:癌灶的近、远端切缘是否无癌细胞,清除了哪些部位各多少淋巴结及有多少淋巴结有癌转移,至少当清扫16枚以便分期。不应简单看手术记录和手术时间。手术时间增加3-5小时,患者手术风险、术后恢复相差不大,但生存期可能延长2-5年,甚至治愈。 2、姑息性切除术:凡胃癌已有淋巴结广泛转移融合成团难以清扫、肝转移、严重侵犯周围多脏器、腹膜转移、全身多处转移时,手术已难以延长生存期。故若此时患者尚没有大量腹水、尚未到恶液质等终末期,同时有癌灶梗阻或持续出血时,仅行引起症状部分的胃或全胃切除(不追求R0切除)、也不做淋巴结清扫,就属于姑息性切除术;可改善生活质量、避免潜在大出血或癌灶溃烂穿孔而缩短生存期。所以,若手术风险不太大,还是应试行姑息性切除术。(二)胃癌的化疗 由于胃癌细胞高度不同的个体行为,相同化疗方案包括靶向治疗常疗效迥异。目前,临床上尚无术前能高度准确预测哪些胃癌对哪些药物高度敏感技术。多数研究示化疗和靶向治疗有效性仅30%左右,忍受用药4-6个月的痛苦及昂贵药费,仅换来生命延长1-4个月。 术前这些疗法可能使对化疗无反应但尚可勉强切除的患者病情加剧至难以切除。若致病灶无法切除、生存期缩短,则得不偿失。 笔者认为,在有相关检测技术前,(1)术前评估尚可勉强切除者,应尽早手术并术后化疗,可延长化疗无疗效的70%胃癌患者的生命;(2)术前评估切除可能性极小者,行术前化疗以观察是否缩小至可切除;(3)术前评估切除可能性极高者,若即使癌灶自由发展3个月也不会影响手术疗效,可考虑术前化疗了解某化疗方案是否有效,以便术后继续应用或更换;(4)若经济条件好,术前新辅助化疗前及2周后可行PET-CT影像检查[5],若癌灶SUV值下降超过35%,可继续接受12周化疗,否则应手术、更换方案或放弃化疗。 是否值得在不能根治或复发的晚期患者中应用最好的化疗药,取决于患者及家属的心里、社会人际关系方面的需求。若是亲情、友情难割舍、求生欲极强、多生存1-4个月可获得各种难以割舍的重要利益,且愿忍受用药痛苦和费用,才应考虑。
肥胖症和2型糖尿病已经成为现今社会所面临的严重的公共健康问题。自从20世纪50年代第1例减肥手术报道以来,胃肠外科手术治疗肥胖症在全球范围内获得了很大的发展,已经成为治疗病态肥胖的"金标准"。随着研究的不断深入,越来越多的证据表明,胃肠外科手术不仅能减重,同时可以改善、甚至治愈肥胖症相关的多种代谢性疾病,尤其是2型糖尿病。当前被证明安全、有效的手术治疗方式主要包括可调节胃绑带术、Roux-en-Y胃肠旁路术、迷你胃肠旁路术和袖状胃切除术等,且所有手术均可在腹腔镜的条件下完成。目前,国内外的胃肠外科医师们正致力于将手术推广到2型糖尿病的治疗中去,越来越多的单位开展了手术治疗糖尿病。然而,还有很多细节需要规范,也有很多问题值得进一步探索研究。相信伴随着手术技术及器械的进步,诊疗进一步规范化以及相关基础研究的逐步推进,中国代谢外科必将得到更巨大的发展。 肥胖症是营养物质过剩导致体内脂肪堆积的复杂的慢性疾病,传统的运动疗法、饮食控制、药物治疗或中医中药治疗等,都可以起到控制甚至减轻体质量的目的,但这些保守治疗方法很难彻底有效地根治肥胖症,患者在一段时间之后会出现明显的体质量反弹。而手术治疗则是唯一能使重度肥胖获得长期而且稳定减重的方法,并且能有效地缓解、甚至完全控制其相关并发疾病,尤其是2型糖尿病[1]。 一、国内代谢外科手术的历史 肥胖症的外科治疗最早可追溯至20世纪50年代。正式的报道首先见于1954年,Kremen介绍了由他提出并施行的1例空回肠旁路手术。从此,胃肠外科医生开始设计包括胃减容和消化道短路在内的各种各样的手术方式,以达到限制食物摄入和减少吸收的目的。经过外科医生们半个多世纪的不断探索及研究,一些相对安全又有效的术式,经过不断实践,得到了很大的改良及完善。特别是20世纪80年代腹腔镜技术被引入肥胖外科后,更是给减肥手术的发展带来了关键性的影响。腹腔镜微创减肥手术不但可以取得传统开腹手术的治疗效果,而且具有创伤小、出血少、痛苦轻、住院时间短和康复快等优点;同时,手术区域视野暴露良好,便于手术操作,能够避免或减少术后肠粘连、切口血肿、切口感染、切口疝等并发症的发生,且术后手术瘢痕小,可增加腹壁美容效果。 我国的减肥手术起步相对较晚,但是进步很快。最早见于20世纪80年代初,报道的手术方式是改良的Payne手术。国内的第一例"微创"减肥手术是由第二军医大学附属长海医院郑成竹教授在2000年4月完成的,术式为腹腔镜垂直绑带式胃减容术(laparoscopic vertical banded gastroplasty, LVBG),为中国代谢外科的发展开启了新的征程。 2003年6月,郑成竹教授又率先引进了可调节胃绑带,并于同年完成国内首例腹腔镜下可调节胃绑带术(laparoscopic adjustable gastric banding,LAGB)。 2004年,暨南大学第一附属医院王存川教授完成了中国第一例腹腔镜Roux-en-Y胃肠旁路术(laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass ,LRYGB)。 2006年,中国医科大学附属盛京医院刘金钢教授完成了中国第一例腹腔镜袖状胃切除术(laparoscopic sleeve gastrectomy ,LSG)。伴随着手术治疗肥胖症和糖尿病的理念不断推广,越来越多的单位逐渐开展各类腹腔镜代谢外科手术,国内的代谢外科进入了快速发展的时代。 随着代谢外科手术的逐渐增多,为了更好地规范其手术治疗,中华医学会外科学分会多个学组于2007年共同出台的"中国肥胖病外科治疗指南"为国内相关工作开展指明了方向,我国外科减重手术工作也朝着制度化、规范化的方向发展。"指南"首次指出了几个新的理念:(1)适应证方面,提出了单纯肥胖合并代谢紊乱综合症;(2)针对中心型肥胖,提出了腰围以及代谢指标异常等观念;(3)疗效评判方面,率先提出了不以多余的体质量(excess weight loss ,EWL)等的变化作为疗效评判唯一依据,而重视了并发疾病的改善情况,将此也纳入了疗效评判的标准。"指南"的提出,拓展了我们对于减重手术的认识。在此之后,国内减重手术也紧跟国际步伐逐步进入到了肥胖合并2型糖尿病的治疗领域。2010年,中华医学会外科学分会的多个学组针对我国实际情况发布了"中国糖尿病外科治疗专家指导意见(2010)",首次为我国外科治疗2型糖尿病的相关问题提出了建议。2011年,内外科相关学组多位专家达成一致,制定并发布了"手术治疗糖尿病专家共识"[2],进一步明确了外科手术在糖尿病治疗中的重要地位,并规范了相关工作。2012年,为了便于更好地开展针对2型糖尿病的临床治疗工作,便于内外科的分工合作,相关领域专家共同制定了"2型糖尿病外科治疗标准化临床路径——2型糖尿病内外科诊疗流程"的共识[3]。同年,中国医师协会外科医师分会肥胖和糖尿病外科医师委员会(CSMBS)成立,进一步推动了减重代谢外科在我国的发展。2014年, CSMBS在之前的"专家指导意见"及"专家共识"的基础上进行修改并完善,发布了"中国肥胖和2型糖尿病外科治疗指南(2014)[4]",进一步引领我国肥胖和糖尿病外科治疗规范、健康的发展。 二、国内代谢外科手术的现状现今,共有5种治疗病态性肥胖病和糖尿病的手术方法已经得到安全而有效的临床验证,且这5种方法均可在腹腔镜条件下完成,具体为可调节胃绑带术(adjustable gastric banding,AGB)、Roux-en-Y胃肠旁路术(Roux-en-Y gastric bypass ,RYGB)、迷你胃肠旁路术(mini gastric bypass ,MGB)、袖状胃切除术(sleeve gastrectomy ,SG)、胆胰旷置术(biliopancreatic diversion ,BPD)或十二指肠转位术(biliopancreatic diversion with duodenal switch ,BPD-DS)。但如何具体针对个体进行最适宜手术方式的选择,仍在不断地探索中。 目前,腹腔镜微创技术的成熟和发展,已使越来越多的单位具备了开展腹腔镜微创手术治疗肥胖症和糖尿病的条件。如今,全国开展代谢外科手术的单位已近200家,总手术例数已由2008年的全国不足百例发展至现今的每年超5 000例。仅2012年,包括上海长海医院、上海瑞金医院、上海华山医院以及上海中山医院等共13家沪上医院即收集各类代谢外科手术病例333例,其中胃肠旁路术136例,袖状胃切除术190例,其他方式手术(胆胰旷置术、十二指肠转流术或十二指肠空肠旁路术)7例,除了1例袖状胃切除术中转开腹外,其他手术均顺利在腹腔镜条件下微创完成。为了更好地系统开展多学科、多中心的协作,上海的这13家医院还联合建立了"上海地区肥胖及糖尿病外科治疗多中心质控及数据统计系统",以便今后进行多中心、大样本及长期的临床数据研究。 为了规范医疗行为,构建交流和沟通的专业平台,国内代谢外科各类学会及学术团体不断成立和发展,以聚集更多优秀的胃肠外科医生参与到手术治疗代谢性疾病的工作中去。继2012年CSMBS成立后,2016年中国研究型医院学会糖尿病与肥胖外科专业委员会也已成立,新学会的建立对于汇聚人才、交流学术思想、传播学术理念和建立并修正相关诊疗指南意义重大。 三、代谢外科手术的未来首先,从设备和技术更新上来说,3D腹腔镜和达芬奇机器人手术是目前微创外科的热点,尤其是达芬奇机器人手术系统,不仅增加手术视野角度,提供更加立体的3D内景,而且可以"过滤"掉主刀的手部细微颤动,使动作更加精细,尤其机器人"内腕"极为灵活,能在狭窄有限的空间内完成复杂的动作,能进行腔镜下的"无死角"缝合,大大提高了微创手术的精确性、便利性及舒适性[5]。而单孔腹腔镜技术和经自然腔道的微创手术(natural orifice transluminal endoscopic surgery , NOTES)也成为了争相探索的前沿,它促使着微创手术朝向"更微创"甚至"无创"的方向前进。同时,各种微创手术器械的更新,如各种新型内镜下直线切割闭合器的普及,无线超声刀的使用等,一切都是为了让代谢疾病患者手术更安全、创伤更小和手术操作更为便捷。 其次,应该对代谢外科手术操作标准进一步细化。例如,袖状胃切除后的"香蕉胃"及胃旁路术后的"小胃囊",如何来实现其容积大小的准确测量;又如,胃旁路术后旷置肠管的具体长度,如何设计出一个统一而又能得到大家共识的计算公式。所有这一切的努力,就是使得代谢外科手术更加统一化和精细化,各单位之间的手术数据从而具有可比性,为以后的治疗决策及手术操作细节的完善提供数据支持。 再次,需要对特定患者群体的治疗策略进一步探索。比如有些报道提示,对于低体质指数或是胰岛功能欠缺的患者、甚至一些1型糖尿病的患者,代谢外科手术对其存在的糖尿病也有一定的治疗效果,但在我们的指南中却认为,这部分患者暂时并不适合手术治疗。那么对于这部分患者,我们的代谢外科如何给予一个更合适的治疗指导策略,如何去进行相关的探索和研究,显得至关重要。 再其次,随着代谢外科的发展,患者长时间随访后各种新情况逐渐出现,我们需要讨论并明确相关的应对策略。例如,国内有大量行LAGB术的患者,他们将逐渐迎来术后10年的随访时间。以往的观点认为,"绑带"是可以终身无害携带的,然而,随着时间的推移,有相当一部分患者出现了严重的"绑带侵蚀"甚至穿孔。如何对这些术后远期出现的新情况进行处理,如何选择并进行二次修正手术,这些新问题都需要今后的指南进一步明确并做出指导。 最后,就是代谢外科手术的机制问题。虽然有各种各样的"假说",也发现了一些激素或蛋白可以解释相关的部分问题,但是代谢外科手术治疗糖尿病的确切机制仍然不是十分清楚,仍需要大量的、漫长的基础研究去寻找并揭示其中的相关奥秘,寻找相关的治疗靶点。这对我们寻找新的靶向治疗药物、进一步改进手术方式以减少不必要的手术创伤、使患者获得更加持久稳定的治疗效果,都意义重大。 相信我国代谢疾病的微创外科治疗会有个更加美好的未来。
1.近期预后: 老年胃癌患者的近期预后主要指术后并发症的发生风险,而术后并发症通常又可分为手术相关及非手术相关2类。大量研究发现,不论行开腹或腹腔镜手术,与非老年患者相比,老年胃癌患者术后手术相关并发症的发生率并无明显升高[12,13,14]。Orsenigo等[13]报道,尽管老年胃癌患者术后手术相关并发症的发生率(19.7%)高于非老年胃癌患者(16.9%),但该差异无统计学意义(P > 0.05)。老年胃癌患者中,腹腔内出血、腹腔内感染、切口感染、吻合口瘘、十二指肠残端瘘、吻合口狭窄、肠梗阻、腹腔内积液和胰瘘等术后常见并发症发生率,与非老年患者相近。这提示,尽管老年患者各脏器生理功能普遍较非老年患者有所下降,但未能明显增加术后手术相关并发症的发生率。 非手术相关并发症主要包括术后肺部感染、胃排空障碍、深静脉血栓、肺栓塞、肾功能损害、心功能衰竭、呼吸衰竭和谵妄等。多数学者强调,老年胃癌患者术后发生非手术相关并发症的风险明显高于非老年胃癌患者,且80岁以上高龄老年患者发生并发症的风险更高,其中尤以肺部感染(8.3%)及全身系统性感染(5.0%)更多见;作为对照,非老年患者发生肺部感染及全身系统性感染的比例仅为1.5%与0.6%[8,11,14,15,16,17]。术后肺部感染可能是老年胃癌患者最常见的非手术相关并发症。Huh等[18]认为,术后肺部感染主要是由于患者因切口疼痛使膈肌运动受限,导致肺活量下降、肺泡塌陷、小气道闭塞、通气或弥散功能异常、以及气道的清除能力下降,使细菌繁殖机会增加。老年胃癌患者术后则因免疫功能低下,一旦发生严重的肺部感染,极易引发呼吸衰竭,甚至导致死亡。围手术期呼吸康复训练、口腔护理、术后早期活动和早期拔出鼻胃管等措施,或能预防老年胃癌患者术后肺部感染的发生,应予以高度重视[19]。此外,老年患者行腹腔镜手术后更容易发生肺部感染、心力衰竭等并发症,这可能与气腹导致的高碳酸血症对血流动力学及呼吸功能的影响相关[8]。因此,对于高龄老年胃癌患者,即使肿瘤较早期,仍不建议采取腹腔镜手术,以降低术后肺部相关并发症风险。 术后严重并发症的发生率是衡量手术安全性的重要标准。评估术后并发症严重程度的方法有多种,上海瑞金医院曾根据胃癌患者术后住院天数,将并发症分为轻度、中度、重度3个等级进行评估,见表2[20]。该方法相对简便,但仅适用于回顾性研究。国际上常用Clavien-Dindo分级[21],根据干预措施将术后并发症分为5个等级,一般以Clavien-Dindo分级≥3级的并发症作为严重并发症,该分级可即时评估术后并发症的严重程度,见表3[21]。
1.性别倾向: 老年胃癌患者中的男性所占的比例远高于女性。在年轻胃癌患者(≤40岁)中,男性与女性的比例接近1∶1;但在≥70岁老年胃癌患者中,该比例约为7∶3,在≥80岁高龄胃癌患者中,该比例约为6∶4[1,2]。老年胃癌群体中男性居多的特点比较明显,且以70~ 80岁患者的男性性别倾向最为显著。这种性别倾向形成原因尚不明确,可能与男性患者更易受幽门螺旋杆菌感染、酒精摄入及不良生活习惯等致癌因素影响有关[3]。 2.共患疾病: 随年龄增长,人体各系统的生理功能下降,因此老年胃癌患者常伴有更多的共患疾病。Lee等[4]报道,高血压为≥70岁老年胃癌患者最常见的共患疾病(约占26.2%),其次以糖尿病(17.2%)、心脑血管病变(5.7%)及慢性阻塞性肺病(4.3%)等较为多见。≥80岁高龄胃癌患者的共患疾病中,肾功能不全(42.1%)比例明显升高,其余较常见的共患疾病分别为高血压(41.1%)、其他恶性肿瘤(21.1%)、心脑血管病变(20.0%)、糖尿病(14.7%)及慢性阻塞性肺病(14.7%)等。此外,≥80岁高龄胃癌患者共患3种以上疾病的比例高达22.1%,远高于60~ 69岁普通老年胃癌患者(7.4%)[5]。这也是老年胃癌患者术后更易发生非手术相关并发症,且病死率较高的最主要原因[6]。 3.肿瘤病理生物学特点: 老年胃癌患者肿瘤的临床分期普遍更晚期,且肿瘤体积更大、浸润程度更深、淋巴结转移比例更高[7,8,9]。Liang等[7]认为出现这一特点的原因,可能是老年胃癌的临床表现较为隐匿,许多老年患者在肿瘤早期缺乏明显症状,因而延误诊断。提升老年患者早期胃癌的诊断率,将能有效改善老年胃癌患者的总体预后。因此,应重视对老年群体(特别是患有慢性胃病等的高危群体)进行胃镜与血清肿瘤标志物等的定期随访。然而,虽然老年胃癌通常更晚期,但其发生部位以胃窦处肿瘤比较常见(61.2%~81.4%)[2,9,10]。这提示多数老年胃癌患者可采取远端胃大部切除术,从而可减少因近端胃癌多施行全胃切除术所带来的高并发症风险。此外,与非老年胃癌相比,老年胃癌患者肝脏转移较多,腹膜转移较少。对于非老年胃癌患者,最常见的转移复发部位是腹膜(41.7%~70.6%);而老年胃癌患者最常见的转移部位是肝脏(27.7%~ 55.6%),其次是腹膜转移(26.6%~33.3%)及局部复发(11.1%~14.9%)[1,7]。该差异产生的机制不明,可能与老年胃癌更易侵犯脉管,故易通过血行转移至肝脏等有关[1]。 老年胃癌的Lauren分型以肠型为主(58.2%~63.0%), Borrmann分型以Ⅱ型和Ⅲ型居多(66.2%)。老年胃癌的分化程度通常较高,病理类型以管状或乳头状腺癌多见,且存在多发病灶的患者相对较多[2,7,8,10,11]。Arai等[10]报道,老年胃癌中,超过95%的早期胃癌属分化型。这可能与老年胃癌的发病机制有关。分化程度较高的胃癌多源于胃黏膜在慢性炎性反应基础上,长期受多种致癌因素作用发生肠化生,并逐渐形成癌变。随着年龄增长,已发生肠化生的黏膜出现癌变的风险逐年累积,因此老年群体中的肠型及分化型胃癌的比例高于非老年群体;同时,这一过程可以发生在胃内不同部位的黏膜层,此风险也会随年龄增长而累积,因此老年群体中胃内多发癌灶相对更为多见。 老年胃癌的分子生物学特点以微卫星不稳定型及P53基因过表达较多见[12]。微卫星不稳定型的肿瘤对周围组织的侵犯能力较低;而P53基因过表达则与肿瘤侵犯血管的能力有关,此现象或能解释老年胃癌恶性程度较低,但更易侵犯脉管及发生肝脏转移等特征。此外,一些较年轻胃癌患者常有家族遗传史,家族遗传性胃癌的发生可能与CDH1基因、错配修复基因、抑癌基因STK11/LKB1等的种系突变相关[3];但在老年胃癌中,尚未见有类似报道,缺乏相关遗传家族史也是老年胃癌的特点之一。 综上,与非老年胃癌作比较,老年胃癌具有其相对独特的临床与病理特点,见表1。了解这些特点对于制定老年胃癌的诊治策略具有重要意义。
直肠癌的早期症状:1.早期直肠癌多数无症状。2.直肠癌生长到一定程度时出现排便习惯改变、血便、脓血便、里急后重、便秘、腹泻等。3.大便逐渐变细,晚期则有排便梗阻、消瘦甚至恶病质。4.肿瘤侵犯膀胱、尿道、阴道等周围脏器时出现尿路刺激症状、阴道流出粪液、骶部及会阴部疼痛、下肢肿胀;直肠癌的有效诊断1.直肠指检 是诊断直肠癌的必要检查步骤。约80%的直肠癌患者就诊时可通过直肠指检被发现。可触及质硬、凹凸不平肿块;晚期可触及肠腔狭窄,肿块固定。指套见含粪的污浊脓血。2.直肠镜检直肠指检后应再作直肠镜检查,在直视下协助诊断,观察肿块的形态、上下缘以及距肛门缘的距离,并采取肿块组织作病理切片检查,以确定肿块性质及其分化程度。位于直肠中、上段癌肿,手指无法触到,采用乙状结肠镜检是一种较好的方法。3.钡剂灌肠、纤维结肠镜检对直肠癌的诊断帮助不大,故不列为常规检查,仅为排除结肠直肠多发性肿瘤时应用。4.盆腔磁共振检查(MRI)了解肿瘤的部位,以及与周围邻近结构的关系,有助于术前临床准确的分期,制定合理的综合治疗的策略,例如:先手术还是先放疗?5.腹盆腔CT可了解肿瘤的部位、与邻近结构的关系、直肠周围及腹盆腔其他部位有无转移。对直肠癌的分期很重要。6.胸部CT或胸部X线检查了解肺部、胸膜、纵隔淋巴结等有无转移直肠癌的治疗手术治疗:对于可以切除的直肠癌手术治疗是首选,包括开腹直肠癌根治手术和腹腔镜直肠癌根治手术;目前腹腔镜手术以创伤小、恢复快、效果好等特点正进一步为大家接受放射治疗化学治疗
甲状腺结节很常见,特别是在中年女性中更多见。甲状腺结节分良性及恶性两大类,良性结节占绝大多数。甲状腺结节可以单发,也可以多发,多发结节比单发结节的发病率高,但单发结节中甲状腺癌的发生率较高。1.甲状腺结节与碘摄入的关系在我国实行强制加碘盐制度以前,大多数甲状腺结节的发病原因是由于碘缺乏所致。但如果碘摄入过量,也会出现甲状腺结节。例如:温州地处沿海,市民长期进食大量含碘量高的海鲜,平时饮食里又使用加碘盐,可能会引起碘过量。温州地区甲状腺结节高发,可能与市民摄入碘的含量过多有关。2.甲状腺结节高发与检测技术的关系以前体检做甲状腺检查时,多采取外科触诊的方式。甲状腺位置比较隐蔽,即使有丰富经验的医生,往往也难以发现小的甲状腺结节,因此,甲状腺结节的检出率低。近年来,随着环境中有害物质污染越来越严重,放射性物质不断增加,甲状腺病变的发生率持续升高。将甲状腺B超列入常规体检相当必要。通过甲状腺B超检查,10%-20%的人可以查出甲状腺有问题,其中绝大多数就是甲状腺结节。3. 体检时发现甲状腺结节怎么办?体检时发现甲状腺结节后,需要甲状腺专科医生去辨别。大部分在体检时发现的甲状腺结节都属于自然状态,即使发现了,也不需要任何治疗和处理。4.哪些体检时发现的甲状腺结节需要考虑有甲状腺癌的可能?A.孤立性甲状腺结节,临床上要排除甲状腺癌的可能。B外科触诊结节坚硬而不平整,伴有颈淋巴结肿大。C.伴有喉返神经麻痹或以往有颈部放射史。D.在甲状腺多发性结节中发现一个结节特别突出而且较硬。E.在甲状腺B超的描述中,结节为低回声,形态不规则,周围毛刺样改变,周围血流丰富,有沙砾样钙化,结节内有乳头样结构,都应考虑有甲状腺癌的可能。 5. .哪些甲状腺结节需要考虑B超引导下穿刺病理检查?A.上述考虑有甲状腺癌可能的结节。B.医生根据自己的临床经验,怀疑甲状腺结节有恶性的可能。C.患者极度怀疑自己的甲状腺结节是恶性的。B超引导下穿刺的优势是:A.可以取最怀疑是癌的组织送病理检查B.避免了自然状态甲状腺结节的不必要手术。穿刺阳性结果可以表示甲状腺恶性病变,而穿刺阴性结果则90%为良性,大约10%为没有取到癌组织。若穿刺发现结节呈实质性,或者组织学诊断为可疑恶性病变,则需手术取得病理诊断。6. 哪些甲状腺结节需要手术?A甲状腺结节有恶变倾向或者怀疑恶变或者已经证实为癌。B甲状腺结节虽然是良性,但对周围器官有压迫。7.有没有药物能消除甲状腺结节?对于异常的甲状腺结节,不要期望吃什么药物能消除它,只有做手术。8.生活中如何预防甲状腺长结节?A.避免碘摄入不足或者过量。B.避免紧张、焦虑、忧愁、失眠。这些情况下对甲状腺素的需要会大大增加,如果超出负荷,甲状腺就容易发生病变。C. 、怀孕时对甲状腺素的需要量也会增加。
胃癌患者胃大部或全胃切除术后,既要注意营养的补充,还要结合患者自身对饮食耐受情况及胃容量,酌情调整进食量及种类。总之,膳食要营养丰富且易消化,一般情况下,患者应遵循以下原则。(1)少食多餐:因胃癌根治性切除术后仅残留小部分胃或全胃切除后空肠代胃,进食容受量比原来明显减少,只有增加餐数,才能弥补食量不足,满足机体对营养物质的需求。因此患者应养成良好的饮食习惯,进食时间规律,定时定量进餐,坚持少食多餐,以每天5~6餐为宜。主食与配菜应选稀、软且易于消化的食物。千万不可暴饮暴食。(2)多食蛋白质丰富的食物:术后初期应按照清流、流食、半流、软食、普食顺序进食。流质饮食以米汤、蛋汤、菜汤、藕粉为宜。半流质饮食应选择高蛋白、高热量、高维生素、低脂肪、新鲜易消化的食物。动物性蛋白最好的来源是鱼类,鱼类蛋白质质量高且易为人体消化吸收,所以我们鼓励多食鱼类,如黄花鱼、鲫鱼等。进普通饮食后,应多食蔬菜、水果等含纤维素高的食物,以保持大便通畅。(3)少食甜食和脂肪:糖摄入过多,会出现进餐后的不适症状,因此,应避免摄入过甜食物。脂肪供能不超过总能量的35%,避免食用畜肉脂肪,应选择易消化吸收的脂肪,如植物油、奶油、蛋黄等。(4)食物禁忌:1)忌食生冷、过热、粗硬食物;2)忌吃辛辣刺激性强的调味品,如胡椒、芥末等;3)严禁饮烈性酒、浓茶等刺激性食物;4)避免过油及过于粗糙的食物,如炸鸡、油条等油炸食物。(5)预防贫血:适当选用动物肝脏、新鲜蔬菜等,以提高各种维生素、矿物质的获取量。胃癌全胃切除后,易发生缺铁性贫血,因此可适当食用瘦肉、鱼、虾、动物血、动物肝以及大枣、绿叶菜、芝麻酱等富含蛋白质与铁质的食品,防止贫血。(6)细嚼慢咽:术后胃的研磨功能缺乏,所以牙齿的咀嚼功能应扮演更重要的角色。对于较粗糙不易消化的食物,应细嚼慢咽。
提纲1.胃癌病人的手术前营养状态如何?2. 如何利用短暂的手术前时间,对营养不良的胃癌病人进行营养支持?3. 如何对术前新辅助化疗胃癌病人进行营养支持?4.如何对转化性化疗的胃癌病人进行营养支持?5.
早期胃癌多无症状或仅有轻微症状。当临床症状明显时,病变已属晚期。因此,要十分警惕胃癌的早期症状,以免延误诊治。早期表现 上腹不适是胃癌中最常见的初发症状,约80%患者有此表现,与消化不良相似,如发生腹痛,一般都较轻,且无规律性,进食后不能缓解。这些症状往往不被患者所重视,就医时也易被误认为胃炎或溃疡病。故中年患者如有下列情况,应给予进一步检查,以免漏诊:①既往无胃病史,但近期出现原因不明的上腹不适或疼痛,经治疗无效;②既往有胃溃疡病史,近期上腹痛的规律性改变,且程度日趋加重。如症状有所缓解,但短期内又有发作者,也应考虑胃癌的可能性,及时作进一步检查。将近50%的胃癌患者都有明显食欲减退或食欲不振的症状,部分患者是因进食过多会引起腹胀或腹痛而自行限制进食的。原因不明的厌食和消瘦,很可能就是早期胃癌的初步症状,需要引起重视。早期胃癌患者一般无明显的阳性体征,大多数患者除全身情况较弱外,仅在上腹部出现深压痛。晚期表现 当胃癌发展扩大,尤其在浸润穿透浆膜而侵犯胰腺时,可出现持续性剧烈疼痛,并向腰背部放射。癌肿毒素的吸收,可使患者日益消瘦、乏力、贫血,最后表现为恶病质。癌肿长大后,可出现梗阻症状,贲门或胃底癌可引起下咽困难,胃窦癌引起幽门梗阻症状,腹部还可扪及肿块。癌肿表面形成溃疡时,则出现呕血和黑便。至于转移灶如直肠前触及肿块、脐部肿块、锁骨上淋巴结肿大和腹水的出现,更是晚期胃癌的证据。